[양식 1] 수행계획서

광주 AI기업 최소요건제품(MVP) 제작·사업화 지원사업 수행계획서

사업분야	□ AI 자동차 융합 □ AI 에너지 융합 □ AI 헬스케어 융합 □ 기타( )
과 제 명
신청기업	기업명						대표자	성 명
	설립일							휴대전화
	사업자등록번호							E-mail
	업종						주생산품
	주소	본사
		지사(공장)
기업규모	연도		2020년		2021년				2022년				2023년(예상)
	매출액(내수+수출)		백만원		백만원				백만원				백만원
	수출	수출액	백만원		백만원				백만원				백만원
		주요수출국
	고용인원 대표 제외, 신규채용포함		명		명				명				명
	신규채용		명		명				명				명
사업 책임자	성명						직위
	전화번호						부서
	휴대전화						E-mail
신청예산	총사업비 (A+B)			지원금 (A)			기업부담금(B)
							계			현금				현물
	54백만원			45백만원			9백만원			0.9백만원				8.1백만원
지원대상 해당여부	광주 사업장		□ 본사			□ 지점□지사					□ 연구소
	인공지능 산업생태계 조성 협약기업		□ 협약일 :
			광주지역 내 AI 생태계 조성 기여 현황
			□ 본사이전			□ 연구소설립						□ 지점□지사설립
「광주 AI기업 최소요건제품(MVP) 제작·사업화 지원사업」 의 관리규정 등 제반사항을 준수하면서 지원과제를 성실히 수행하고자 수행계획서를 제출합니다. 2023년 4월 일 신청기업 : 대표자 : (인) 인공지능산업융합사업단장 귀하

Lean Canvas

과 제 명
① 문제	④ 솔루션	③ 고유가치제안		⑤ 경쟁우위	② 고객군
· 가장 중요한 3가지 문제점	· 문제해결을 위한 3가지 방안/기능	· 가치를 창출할 제품(서비스)의 구입 이유와 다른 제품(서비스) 과의 차이점		· 다른 제품(서비스)이 쉽게 모방할 수 없는 특징	· 목표 고객 (타깃, 투자사, 플랫폼 등)
	⑧ 핵심지표			⑨ 채널
	· 매출 발생까지 체크해야 할 중요지표			· 고객 도달 경로 (유통채널 등), 가치를 고객에게 전달하는 방법 등
⑦ 비용구조			⑥ 수익원
· 고객 획득 비용, 유통비용, 호스팅, 인건비 등			· 매출모델, 생애가치, 매출, 매출 총이익

※ 1페이지 이내로 간략하고 명확하게 작성(항목, 분량 변경 불가, 번호순으로 작성)

Ⅰ	사업요약서

과 제 명
사업기간	협약체결일 ~ 11. 30.	산업분야	예) 자동차, 에너지, 헬스케어, 문화콘텐츠
사 업 비	총사업비 : 54,000 천원
	지원신청액 : 45,000 천원 / 민간부담금 : (현금) 900 천원, (현물) 8,100 천원
참여인력	총 00 명
주요내용	1~2줄 내로 간략 요약
추진배경 및 필요성
지원제품 (서비스)
추진계획
사업화 계획
AI 산업융합 생태계 참여‧ 활성화 계획

※ 과제의 전체내용을 간략하게 전달할 수 있도록 자유롭게 작성

※ 위 세부항목은 예시일뿐이며 자유롭게 수정 및 편집하여 작성 가능 (1~2Page 이내)

Ⅱ	기업현황

1. 일반현황

※ 기업연혁, 사업영역 등을 중심으로 작성

o

-

※

2. 주력제품(서비스) 및 보유기술

※ 기업의 주력제품(서비스)에 대한 용도, 기능, 우수성, 제품사진 등 기술

o

-

※

제품(서비스) 사진	제품(서비스) 사진

3. 주요 실적

※ 기업의 주요 성과 및 실적, 투자유치 등 기술

o

-

※

4. 과제 수행 현황

o 최근 3년 내 기업지원 수혜이력(‘20~’22년)

NO	사업명	과제명	지원기관	지원기간	지원금액
1	AI 제품·서비스 고도화 지원사업	OOOO개발	AICA	‘22.5. ~ ’22.11.	14,000천원
2

Ⅲ	수행계획서 20페이지 내외로 작성 ※기재된 가이드는 모두 삭제 후 제출

□ 사업개요

1. 추진배경

※ 사업을 제안하게 된 배경 및 목적 등 기술

※ 국내 및 국외 경쟁제품, 유사 제품, 관련 기술 등에 대한 현황분석

o

-

※

2. 지원필요성

※ 지원을 받아야 하는 시급성, 필요성, 중요성 등을 중심으로 작성

o

-

※

□ 사업내용

1. 지원제품(서비스) 개요

※ 제품(서비스)의 용도, 성능, 특징, 적용분야, 이미지 등 시제품의 전반적인 내용 기술

o

-

※

2. 지원제품의 차별성 및 기술경쟁력

※ 제품의 참신성 및 독창성, 유사 제품 및 서비스 비교우위 등 특장점과 우수성 등 설명

o

-

※

3. 추진현황

※ 지원제품의 사업화를 위해 현재까지 진행된 현황, 진행사항 중 발생된 애로사항 등

o

-

※

□ 추진계획

최단기간에 최소 기능을 갖춘 제품(MVP)을 제작하고, 관련 고객과 시장으로 검증(피드백)을 받아 제품을 개선하여 상품화하는 방안 제시 필요 (세부항목은 예시이므로 자유롭게 수정 가능)

1. 추진전략

1-1. AI-MVP 개발 및 제작

※ 최소한의 요건을 가진 제품(서비스)을 최단기간 제작하기 위한 최소 기능 및 구현 범위 등 기술

※ 제품‧서비스의 제작 방법과 방식, 관련 활용 기술 등에 대한 상세내용 작성

o

-

※

1-2. AI-MVP 검증

※ 제품(서비스) 검증을 위한 타겟시장 선정, 제품(서비스) 활용 고객 확보 방안 작성

※ 제품(서비스)의 검증 방안, 시장 및 고객의 피드백 수집 방안 작성

o

-

※

1-3. 제품(서비스) 개선

※ 시장·고객의 피드백 반영 프로세스, 개선제품(서비스) 제작 방법 등 작성

o

-

※

1-4. 제품(서비스) 사업화

※ 시장 및 고객의 니즈가 반영된 제품의 수익창출 방안, BM 등 작성

o

-

※

2. 추진목표

※ 본 사업 추진을 통해 달성하고자 하는 최종 목표 기재

※ 기재된 목표는 사업종료 후 최종평가시 평가지표로 활용되므로 달성가능한 목표만 작성

2-1. 정량 목표

구 분			내 용	목 표	비 고
필수 지표	실적	AI-MVP 제작		O 건
		시장·고객 검증		O 건
		개선제품 제작		O 건
	성과	고용창출	신규고용인원	O 명
		매출향상	전년대비 총매출액 증가율	O %
자율 지표	정확도 향상		OO 기능개발	O %
	서비스만족도		유저 대상 만족도 조사	O 점
	지식재산권 확보		특허출원	O 건

2-2. 정성 목표

o

-

※

3. 최종결과물(예상)

※ 최종적으로 제작하고자 하는 예상 결과물에 대한 설명(참고 이미지 첨부 등 상세내용 설명)

4. 추진일정

구분 (예시)	5월				6월				7월				8월				9월				10월				11월
	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21	22	23	24	25	26	27	28
추진계획 수립
제품설계
…
…
결과보고
산출물

□ 사업화 계획

1. 목표 시장(확보전략)

※ 목표 시장(고객) 설정 및 확보 방법 등 작성

o

-

※

2. 경쟁분석

o

-

※

3. 마케팅전략

※ 목표 고객을 확보하고 유지하기 위한 방법, 고객과의 상호작용과 관계 구축 내용과 그 방법

o

-

※

4. 자금조달 계획

※ 자금확보 및 투자유치 방안 등 작성

o

-

※

5. 기타

※ 기타 과제신청자가 필요하다고 생각하는 추가 제안 사항을 자유롭게 작성

□ 기대효과

※세부항목은 예시이므로 자유롭게 수정 가능

1. 경제적 효과

구 분		2023년	2024년	2025년	비고
매출증대	내수	백만원	백만원	백만원
	수출	백만원	백만원	백만원
	시장점유율	%	%	%
고용창출	신규고용	명	명	명

2. 기술적 효과

※ 사업화기간 단축, 인증획득, 특허출원 등 기술적 기대효과 각성

※ 브랜드이미지, 시장개척, 시장 확대 등

3. 정책적 효과

※ AI 융합 산업 생태계 조성을 위한 AI 집적단지 연계 및 참여방안 작성(평가항목으로 필수작성)

3-1. AI 산업 융합 생태계 조성 및 활성화

구분	세부내용
지식재산권	관련 지식재산권 확보 및 기술이전 계획 * 지식재산권 보유 및 향후 창출계획 * 기술이전(특허, 상표, 디자인) 계획, 지역 내 기업으로의 기술이전 및 특허실시권 부여 등
네트워크 구축	- 업무협력을 통한 네트워크 확보 방안 * 참여협의체, 기타 워크숍, 참여 협단체 등 참여 및 구축계획 업무협약 체결(국내외 관련기관, 기업 MOU 체결계획)
데이터 확보‧활용	수집데이터의 제공 및 공동 활용 여부
인력 채용	지역 인재채용을 통한 AI 생태계 조성

※ 지역 AI 집적단지의 조성과 기업이 보유하고 있는 데이터, 기술 등을 연계하여 관련 AI 융합산업 생태계 조성과 집적단지를 활성화 할 수 있는 방안 제시

※ 지역 내 AI 생태계 조성을 위한 노력 및 활동 계획

□ 참여인력 현황

구분	성명	직위	생년 월일	전공 및 최종학위			담당 분야	신규채용 예정여부
				학교	취득년도	학위 (전공)	과제 참여 기간	본 과제 참여율(%)
1	홍길동	부장	700101	한국대	1990	학사 (경영학)	과제책임자	기존
							‘23.5~’23.11(7개월)	20
2	김영희	소장	780102	대한대	2001	학사 (컴퓨터공학)	AI 프로그램 개발	채용예정
							‘23.5~’23.11(7개월)	100

※ 참여인력 구성에 따라 표를 추가하여 작성

Ⅳ	사업비 세부운영계획 (예시)

▢ 비목별 예산 총괄표

(단위 : 천원, %)

비목	세목	사업비 편성 내용						비 고
		산출근거	지원금 (A)	기업부담금(B)		총계 (A+B)	비율
				현금	현물
인건비	보수	▪ 참여인력 홍길동 : 5,500천원×6개월×100%=33,000천원	30,000	3,000	-	57,000	56.0	정직원에 한하여 작성 ※ 참여인원 1인에 현금과 현물을 동시 편성하지 않음
		▪ 참여인력 김영희 : 4,000천원×6개월×100%=24,000천원	20,000	-	4,000
	상용 임금	▪ 참여인력 OOO : 3,000천원×3개월×100%=9,000천원	2,000	-	7,000	12,000	11.8	계약직에 한하여 작성
		▪ 참여인력 (신규) : 2,000천원×3개월×50%=3,000천원	3,000	-	-
	일용 임금	▪ 참여인력 OOO : 190천원×10일×100%=1,900천원	1,900	-	-	1,900	1.9	위촉직, 아르바이트 등
	소 계		56,900	3,000	11,000	70,900	69.7
운영비	일반 수용비	▪ 회계정산수수료 : 600천원(5천만원 미만)	600	-	-	600	0.6	회계정산 수수료 필수 기재
	공공요금 및 제세	▪ 전화요금, 회선사용료 : 50천원×6개월=300천원 ▪ 클라우드컴퓨팅 서비스 이용료 : 1,000천원×6개월 = 3,000천원	3,300	-	-	3,300	3.2
	임차료	▪ 회의실 임차료 : 100천원×6회(월)=600천원	600	-	-	600	0.6
	재료비	▪ 제품, 시작품 제작경비(PCB) : 200천원×10식=2,000천원	2,000	-	-	2,000	2.0	소모성 물품구입비와 중복되지 않도록 하여 실소요 비용산정
	일반 용역비	▪ AI 데이터분석모듈 및 PCB기본툴제작 : 10,000천 원×1식=10,000천원 ▪ UX, UI 다국어버전 및 디자인 개선 : 10,000천 원×1식=10,000천원	20,000	-	-	20,000	19.6	전문성이 필요한 영상자료 제작, 외주 등의 일반업무를 용역계약을 통한 대행 비용
	소 계		26,500	-	-	26,500	26
여비	여비	▪ 100천원×30회=3,000천원	3,000	-	-	3,000	2.9
	소 계		3,000	-	-	3,000	2.9
업무 추진비	사업 추진비	▪ 30천원×4인×10회=1,200천원	1,200	-	-	1,200	1.2
	소 계		1,200	-	-	1,200	1.2
합 계			87,800	3,000	11,000	101,800	100.0

※ 기금 사업비 산정 및 정산 등에 관한 지침에 의거하여 사업비 운영계획을 작성하되, 추후 선정에 따른 지원금 확정시 금액 및 비·세목 수정작성

▢ 용역계획서

※ 예산 중 운영비 > 일반용역비에 편성한 내용에 대해 작성

(일반용역) 과 제 계 획 서

과 제 명
발주기업명
과제책임자			사업자등록번호 : 소속기관 : 부서 :
			직위(급) : 성명 :
추진기간				용역비
필 요 성
목표 및 내용
수 행 방 법
활 용 계 획

[양식 2] 참여의사 확인서

참여의사 확인서

사업명

내역(협약)사업명

광주 AI기업 최소요건제품(MVP) 제작·사업화 지원사업

과 제 명

참 여 기 업

과 제 책 임 자

(인)

위의「광주 AI기업 최소요건제품(MVP) 제작·사업화 지원사업」수행을 위하여

제출한 수행계획서의 사업내용에 동의하고, 본 사업의 심의를 거쳐 참여기업으로

선정될 시 관련 법령 및 규정 등 제반사항을 준수하면서 동 사업에 적극 참여할 것을 확약합니다.

참여기업 사업비 (신청액)	지원금	천원	%
	기업부담금(현금)	천원	%
	기업부담금(현물)	천원	%
계	천원		%

2023년    월     일

(기업명)	(대표자명)
	(인)

인공지능산업융합사업단장 귀하

[양식 3] 보안서약서

보 안 서 약 서

본인은 인공지능산업융합사업단(이하 사업단)의‘광주 AI기업 최소요건제품(MVP) 제작·사업화 지원사업’의 수행에 있어 다음의 사항을 준수할 것을 서약합니다.

1. 본 사업을 수행하는 과정에서 알 수 있었던 인공지능 분야 기밀에 대해 사업 수행 중은 물론 종료 후에도 사업단의 허락 없이 자신 또는 제3자를 위하여 사용하지 않는다.

2. 본 사업 추진성과가 적법하게 공개된 경우라고 하여도 미공개 부문에 대해서는 제1항에서와 같이 반드시 비밀유지 의무를 부담한다.

3. 본 사업이 완료되거나 사업을 수행할 수 없게 된 경우, 그 시점에서 본인이 보유하고 있는 기밀을 포함한 관련 자료를 즉시 과제책임자에게 반납하며 제1항 및 제2항에서와 같이 비밀유지 의무를 부담한다.

4. 또한 퇴직시 본인은 직무상 지득한 핵심기술 및 정보, 인공지능 분야 관련 제반 비밀사항 및 중요 기술비밀을 퇴직 후에도 일체 누설하지 않는다.

5. 상기 사항을 위반할 경우 본인은 정부에서 시행하는 재정사업에서의 참여제한 또는 수행배제 등의 불이익을 감수하겠으며, 관련 법률에 따른 민․형사상 책임을 질 것을 서약합니다.

서약인  성 명 :             (인)

2023.    .    .

인공지능산업융합사업단장 귀하

※ 참여인력으로 기재하는 모든 참여인력에 대해 작성하여 제출

[양식 4] 청렴이행각서

청 렴 이 행 각 서

우리 기업(단체)은 부패없는 투명하고 공정한 행정이 사회발전과 국가 경쟁력에 중요한 관건이 됨을 깊이 인식하고, 청렴이행각서 작성 취지에 적극 호응하며,

’광주 AI기업 최소요건제품(MVP) 제작·사업화 지원사업’에 참여함에 있어 우리

기업(단체) 임직원과 대리인은

1. 사업자 선정, 사업 집행, 정산 등 모든 과정에서 관계 공무원에게 직·간접적으로

금품·향응·선물 등의 부당한 이익을 제공하지 않겠으며, 이를 위반한 사실이

확인될 경우 광주광역시가 시행하는 공모사업에 위반사실이 있은 날로부터

3년간 참여하지 않겠습니다.

2. 사업의 선정, 사업집행, 정산과 관련하여 관계공무원에게 금품·향응·선물 등을 제공한 사실이 드러날 경우, 사업자 선정이 전에는 선정 취소, 사업집행 이후에는 당해 사업의 전부 또는 일부를 해제 또는 해지하여도 감수하겠으며,

민·형사상 이의를 제기하지 않겠습니다.

3. 사업예산은 당해 사업이외의 용도로 사용하지 않을 것이며, 이를 위반하여

적발된 경우에는 반납조치, 공모 참가자격을 제한하여도 감수하겠습니다.

위 청렴이행각서는 상호신뢰를 바탕으로 한 약속으로서 반드시 지킬 것이며,

지원신청자격의 제한, 사업자선정의 해지 등 전담기관의 조치와 관련하여 어떠한 이의도 제기하지 않을 것을 서약합니다.

2023.     .      .

서약자 : (과제책임자) (인)          대표 : (기업대표자) (인)

인공지능산업융합사업단장 귀하

[양식 5] 개인정보 수집·이용·제공 동의서

개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제공 동의서
구분	성명	직위	생년월일	개인정보 수집·이용·제공 동의(동의/미동의)	개인정보 이용 동의(자필서명)
과제책임자	홍길동	센터장	1980.05.20.	동의
참여인력				동의
1. 본인은 협약 시,「광주 AI기업 최소요건제품(MVP) 제작·사업화 지원사업」사업 관련하여 인공지능산업융합사업단이 개인의 학력, 경력, 휴대/회사 전화번호, 전자우편 등의 개인정보를 활용할 필요가 있음을 인지하고 있습니다. 따라서 본인에 관한 각종 정보를 개인정보보호법 제 15조, 제22조에 따라 인공지능산업융합사업단이 수집･이용하는 것에 동의합니다. 가. 수집･이용목적 ① 사업선정에 관한 사항 ② 협약 체결·변경 및 평가에 관한 사항 ③ 사업비 정산·환수에 관한 사항 ④ 사업 결과물 등의 추적 및 관리에 관한 사항 나. 수집하는 개인정보의 항목 이름, 주민등록번호 또는 여권번호, 전화번호, 직장주소, 자택주소, 전자우편, 팩스번호, 학력(학교, 전공, 학위, 연구분야 등), 경력(기간, 직위 등), 현재 수행중인 정부출연사업 전체 참여율, 사업비 지출을 위한 신용카드 및 금융거래 내역 등 다. 개인정보의 보유 및 이용·제공기간 사업의 종료 및 가 항목의 수집·이용 목적이 종료되는 시기까지 2. 본인은 상기 개인정보의 수집에 대하여 거부할 권리를 보유하고 있으며, 동의를 거부하면 참여인력 명단에서 제외될 수 있다는 사실을 인지한 상태에서 작성한 것임을 확인합니다. 3. 본인이 서명하거나 날인한 동의서의 복사본은 심사·평가·협약에 필요한 자료 수집의 편의를 위해서 원본과 동일하게 유효하다는 것을 인정합니다. 2023년 월 일 인공지능산업융합사업단장 귀하

[양식 6] 신청자격 적정성 및 자기진단서

신청자격 적정성 및 자기진단서

과 제 명
기 업 명		과제책임자

□ 검토사항                            ( 해당/비해당 여부를 V 로 반드시 표기할 것)

검토 내용	해당	비해당
□ 공고 내용과의 부합성 여부 ▸ 신청 과제의 내용이 공고 내용에 해당 하는가?
□ 국가연구개발사업 기 개발 또는 기 지원 여부 ▸ 국가연구개발사업으로 추진하였거나 추진 중인 과제와의 중복 되는가?
□ 의무사항 불이행 여부 ▸ 기업 및 대표자, 과제책임자 등이 접수 마감일 현재 의무사항(각종 보고서 제출, 기술료 납부, 기술료 납부계획서 제출, 정산금 또는 환수금 납부 등)을 불이행하고 있는가?
□ 참여제한 여부 ▸ 기업 및 대표자, 과제책임자 등이 접수 마감일 현재 국가연구개발사업에 참여제한을 받고 있는가?
접수마감일 현재 기업 및 대표자, 과제책임자 등이 아래의 어느 하나에 해당되는가?
□ 채무불이행 및 부실위험 여부
▸ 기업의 경우 부도상태인가?
▸ 세무당국에 의하여 국세, 지방세 등의 체납처분을 받았는가? (단, 회생인가 받은 기업, 중소기업진흥공단 등으로부터 재창업자금을 지원받은 기업과 중소기업 건강관리시스템 기업구조 개선진단을 통한 정상화 의결 기업은 예외)
▸ 민사집행법에 기하여 채무불이행자명부에 등재되거나, 은행연합회 등 신용정보 집중기관에 채무불이행자로 등록되었는가?
▸ 파산ㆍ회생절차ㆍ개인회생절차의 개시 신청이 이루어졌는가?(단, 법원의 인가를 받은 회생계획 또는 변제계획에 따른 채무변제를 정상적으로 이행하고 있는 경우는 예외 함)
▸ 기업의 경우 최근 결산 기준 자본전액잠식 상태인가?
▸ 외부감사 기업의 경우 최근년도 결산 감사의견이 “의견거절” 또는 “부적정”인가?
□ 사후관리대상 여부
▸ 최근년도말 재무제표상 부채비율이 300% 이상 또는 유동비율이 100% 이하인가?
▸ 최근 결산 기준 부분자본잠식 상태인가?
▸ 직전년도 이자보상비율이 1.0배 미만인가?
▸ 최근 3개년도 계속 영업이익 적자 기업인가?
▸ 외부감사 기업의 경우 최근년도 감사의견이 “한정”인가?

위 내용이 사실임을 확약합니다. 만약, 사실이 아닐 경우 선정 취소, 협약 해약 등의 어떠한 불이익도 감수하겠습니다.

2023년   월   일

신청기업명 :              대표자 :          (직인 또는 인감)

[양식 7] 필수확인사항 체크리스트

필수확인사항 체크리스트

구분	체크사항	예	아니오
1	ㅇ 신청서에 기재된 내용 및 첨부 자료는 모두 사실이며, 제출한 자료는 평가 등 관리를 위해 관계자에게 공개될 수 있음에 동의합니다.	□	□
2	ㅇ 신청 내용이 허위로 밝혀질 경우 평가 대상에서 제외될 수 있으며 선정 후에는 선정이 취소될 수 있음에 동의합니다.	□	□
3	ㅇ 제출서류는 모두 사실이며, 제출 서류가 허위로 밝혀질 경우 평가 대상 제외, 선정 후 선정 취소, 선정 후, 사업 진행 중 허위 사실이 발견되었을 시, 사업 지원 취소 및 환수 조치 됨에 동의합니다.	□	□
4	ㅇ 본 사업에 참여하는 사업자는 지식재산권, 사업내용 및 지원 세부사항 등 사업 전반(필수 조건사항 포함)에 대해 공유할 것을 확인합니다.	□	□
5	ㅇ 사업비(지원금) 집행시 부가가치세는 사업비(지원금)로 사용이 불가함을 확인합니다.	□	□
6	ㅇ 과제 선정 후 협약시 이행(계약/지급)보증보험을 제출할 것을 확인 합니다.	□	□
7	ㅇ 사업비 회계(정산 등) 감사는 사업단 지정 회계사를 통해 진행됨을 인지하고, 회계사 요청 사항에 대해 적극적인 협조와 더불어 성실하게 이행할 것을 확인합니다.	□	□
8	ㅇ 신청일 기준 동일한 과제로(과제 목표와 산출물이 동일한 경우) 정부기관, 지자체, 타기관, 기업 등의 지원사업에 기 선정되어 지원금을 직접 교부 받은 사실이 없음을 확인합니다.	□	□
9	ㅇ 신청일 또는 이후 국세 또는 지방세 체납사실이 없음을 확인합니다.	□	□
10	ㅇ 지원사업 관련 각종 협약 또는 계약 위반사실이 없음을 확인합니다. ※ 해당사항 : 대표자, 과제책임자, 담당자	□	□
11	ㅇ 「보조금 관리에 관한 법률」제31조의2 등에 따라 사업자, 대표자, 책임자 또는 보조금수령자가 보조사업 수행배제, 보조금 수급제한 조치를 받은 사실이 없음을 확인합니다.	□	□
12	ㅇ 사업자, 대표자, 책임자가 사업참여제한 조치를 받은 사실이 없음을 확인합니다. ※ 기타 법령에 따른 일체의 참여제한 조치 포함	□	□

2023년   월   일

신청기업명 :              대표자 :          (직인 또는 인감)

[양식 8] 평가위원 추첨표

광주 AI기업 최소요건제품(MVP) 제작·사업화 지원사업

평가위원 추첨표

구분	고유번호	추첨
A	1
	2
	3
B	1
	2
	3
C	1
	2
	3
D	1
	2
	3
E	1
	2
	3
F	1
	2
	3
G	1
	2
	3

※ 지원자는 A~G 구분별 고유번호 1개씩 총 7개 택하여 (∨) 표기 후 제출

인공지능산업융합사업단에서 공고한 ‘광주 AI기업 최소요건제품(MVP) 제작·사업화 지원사업’의 평가위원을 위와 같이 추첨합니다.

추첨일자	:	2023. 04. 00
추첨기업	:
추 첨 자	:		(서명)